社会信用代码

身份证号码

92310*************

经济性质

□企业    □个体工商户    □农民专业合作社    □其他

所属区（县）

浦东新区

所属街道

南码头街道

住所

上海市浦东新区浦东南路****号

经营场所

上海市浦东新区浦东南路****号

E-mail

ABC123@163.com

邮政编码

200125

经营面积

    600  平方米

产权人

张三

房屋使用

期   限

房屋使用

方   式

□自有  R租赁  □无偿使用 □其他

外设仓库

R无    □有（地址____________________________________）

主体业态

食品销售经营者

□大型超市                    □标准超市 

□小型超市(便利店)            □大型食品店                  □中型食品店                  □小型食品店                  □综合商场                    □品牌食品专业店              □食杂店                      □网络平台                    □场内经营者                  □商贸企业                    □商贸企业（非实物方式）      □自动售货                    □其他                                                ）

□批发    □零售    □批发兼零售  

□含网络     □仅限网络     □现制现售

餐饮服务

□特大型饭店                   R大型饭店

□中型饭店                     □小型饭店

□饮品店                       □甜品站

□现制现售                     □船舶供餐

□中央厨房    □团体膳食外卖   □其他

□集体用餐配送单位：（单位时间外送数量：                  ）

□学生盒饭（□冷藏  □加热保温）

□社会盒饭（□冷藏  □加热保温）   □桶饭

□专业网络订餐（单位时间外送数量：                     ）

□含网络（单位时间外送数量：                     ）

□单纯烧烤  □单纯火锅  □全部使用半成品加工

单位食堂

□中小学校食堂                 □大专院校食堂

□企事业单位食堂               □养老机构食堂

□托幼机构食堂                 □建筑工地食堂

□其他

□全部使用半成品加工

经营项目

除现制现售

□预包装食品销售

□含冷藏冷冻食品  □不含冷藏冷冻食品

□散装食品销售

□含冷藏冷冻食品  □不含冷藏冷冻食品

□含熟食          □不含熟食

□含生猪产品      □不含生猪产品

□含牛羊肉        □不含牛羊肉

□特殊食品销售

□保健食品

□特殊医学用途配方食品

□婴幼儿配方奶粉

□其他婴幼儿配方食品

□其他类食品销售

R热食类食品制售

□简单加热

中央厨房即食食品品种：

R冷食类食品制售

□生食果蔬   □简单处理

中央厨房即食食品品种：

R生食类食品制售

□即食生食品

限中央厨房申请：

□热加工半成品    □冷加工半成品

□餐饮原料

□糕点类食品制售

□含冷加工操作   □不含冷加工操作

□仅冷加工操作   

□简单处理

中央厨房即食食品品种：

□自制饮品制售

中央厨房即食食品品种：

□其他类食品制售

现制

现售

热食类食品制售

限食品销售申请：□简单加热

限餐饮服务申请：

□熟肉动物性水产品  □熟制藻类

□熟制非发酵豆制品  

食品销售、餐饮服务均可申请：

□熟肉制品  □熟制坚果、籽类、豆类

生食类食品制售

限市场内食品销售申请：

□非即食米面及米面制品

□非即食肉制品（不含咸肉、灌肠）

糕点类食品制售

限食品销售申请：

□中式干点（含馅） □中式干点（不含馅）

□寿司（不含生食类）

限餐饮服务申请：

□糖果、巧克力制品

食品销售、餐饮服务均可申请：

□含冷加工操作   □不含冷加工操作

□仅冷加工操作

自制饮品制售

限餐饮服务申请：□植物蛋白饮料

食品销售、餐饮服务均可申请：

□果蔬汁类  □风味饮料  □冷冻饮品  □茶、咖啡、植物饮料  □水果甜品  

保证申明

申请人承诺：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人签字（盖章）： 张三      指定代表或委托代理人签字：李四

  2021年 11  月 12  日                        2021  年 11  月 12  日

民   族

汉族

职   务

董事长

户籍登记住址

上海市杨浦区**路**弄**号

证件类型

身份证

证件号

310110************

固定电话

移动电话

1390190****

法定代表人（负责人）签字：         张三         2021 年 11 月12  日

备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。

法定代表人（负责人）承诺（声明）：

本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

签字（盖章）：张三

                   2021  年 11   月 12   日

食品安全

专业技术

人员

食品安全

管理人员

备   注：

食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。

食品安全管理人员承诺（声明）：

本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

签字（盖章）：                                     年     月     日

序号

名称

数量

位置

备注

保证申明

申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人（签名）：           法定代表人（负责人或业主）（签名）：

                                                   年   月   日

住    所

经营场所

主体业态

经营项目

是否举行听    证

□ 是     □ 否

听证举行

日    期

听证结论

是否现场核    查

□ 是     □ 否

现场核查

日    期

核查人

是否通过

现场核查

□ 是     □ 否

受理意见

受理人员签字：                           年   月   日

审查意见

审查人员签字：                           年   月   日

审核意见

审核人员签字：                           年   月   日

审批意见

审批人员签字：                           年   月   日

备    注

领取许可证情况

本人领取了许可证正本1份，副本   份。

领取人签字（盖章）：

年   月   日

领取人身份证复印件粘贴处

备注